“Если бы мы были созданы из одного неделимого вещества, мы никогда бы не болели.
Ибо в него не проникала бы природная среда, которая действовала бы ему во вред”
Абуль-Фарадж “Смешные истории”

В течение 4-х лет мне пришлось работать с клиентами объединенных общей проблемой относящейся к списку самых тяжелых для психотерапии – наркомания. За это время у меня сложились определенные ориентиры, теоретические и практические наработки, которыми я хочу в этой статье поделится.

Проблема наркомании затрагивает все стороны человеческого существования (экономические, социальные, культурологические, религиозные и мн. др.). В настоящей статье я затрону лишь теоретические аспекты этой проблемы с позиции Гештальта, способнее прояснить структуру и возможные направления хода психотерапии наркотической зависимости.

Особенности организации границы-контакт наркомана

Проблемы, возникающие у человека, дискомфорт прежде всего осознаются в результате и в ходе взаимодействия. Контакт становится тем поводом, той почвой, на которой осознается неудовлетворенность своих потребностей. Необходимость преобразования, своего способа организации коммуникации. Неспособность произвести такие изменения самостоятельно часто становится причиной обращения к гештальт-терапевту.

Пользуясь теоретической и терминологической основой Гештальта, посмотрим на организацию границы-контакт человека, находящегося в наркотической зависимости. Я выделяю два таких способа организации границы-контакт:

1) организация границы контакт в результате интроецирования человека наркотиком. Такой способ организации границы-контакта я представляю формулой “организм + наркотик” (O + N).

2) организация границы-контакта в результате прекращения человека взаимодействовать с наркотиками. Такой способ организации границ контакта я представлю формулой “(организм + наркотик) - наркотик” (O + N) – N.

Мне не приходилось иметь опыта терапевтического взаимодействия с наркоманами находящимися в состоянии наркотического опьянения. И в сущности, для терапии это не имеет принципиального значения. Здесь гораздо более ценным является второй способ организации границ контакта, ибо именно он в конце концов и приводит к терапии.

Формулой “(организм + наркотик) - наркотик” я хочу показать то, что организм приобретает особые свойства жизнедеятельности, в силу того, что в основном тратит свои силы на организацию границы-контакта в наркотическом опьянении. При этом навыки организации “естественной” границы-контакта не эволюционируют и даже регрессируют. Организм становится чрезмерно чувствительным и ранимым. Начинают преобладать две крайние патологические формы взаимодействия: ретрофлексия и конфлюэнция.

Ретрофлексия формируется как радикальная форма защиты, так как большинство жизненно важных коммуникаций болезненны в силу отсутствия (или утраты) навыка организации взаимоотношений с внешней средой и высокой чувствительности организма, переходящей в ранимость, болезненность взаимодействия. Переживание, энергия контакта не доходят полностью до границы-контакта проявляясь лишь на невербальном уровне: утомляемость, напряженность мышц лица, прерывистое, сдавленное дыхание и другие типичные для ретрофлексии невербальные проявления. Другим ярким проявлением глубокой ретрофлексии является соматизация. Клиенты центра, начавшие работу со своей зависимостью, очень часто болеют простудными заболеваниями, невралгиями, урологическими нарушениями. Сами по себе болезни становятся прекрасной почвой для манипуляции и мотивом для избегания терапевтического контакта. Мотивационной базой ретрофлексии становятся многочисленные социокультурные интроекты - стереотипы: “Никому нельзя доверять”, “Сам себе не поможешь - никто тебе не поможет” и др. А также апелляция к болезненному опыту: “Я много раз был предан”

Другая крайность - патологическая конфлюэнция, которая собственно и становится почвой для травматического опыта. Примечательно, что чем больше конфлюэнции клиент центра находит со своими близкими (с супругом, родителями), тем в большей степени он ретрофлексирует, и тем менее эффективно развивается терапевтическое взаимодействие. Если наркоман и вступает с кем-либо в контакт, то дистанция этого контакта становится очень близкой, стремящейся перейти в патологическую конфлюэнцию. Это проявляется в свойственном для человека, находящегося в конфлюэнции, стремлении ставить свою жизнь в зависимость от внешних обстоятельств, идей, людей, событий. Именно это качество патологической конфлюэнции я и рассматриваю как регрессивную сторону изменения организации границы-контакта наркомана.

С конфлюэнции начинается жизнь человека. Ребенок до определенного возраста (чаще всего это подростковый возраст) во многом слит со своими родителями. Разрушение и выход из этой конфлюэнции сопровождает переход человека из зависимости от родителей, от семейной среды в контрзависимость и далее в независимость. Наркоман, в результате взаимодействия с наркотиком теряет свою самостоятельность и возвращается снова на стадию зависимости. И как сопутствующее следствие возвращается склонность к конфлюэнции, но уже в патологической форме. Хочу отметить, что всякий, кто первый раз сталкивался с “трезвым” наркоманом, заявляет о своих переживаниях как о взаимодействии с подростком. К этому же выводу можно прийти, проводя сравнительный анализ унифицированных результатов тестирования (по Кеттелу) акцентуированных подростков (по Леонгарду) и наркомана ((организм + наркотик) - наркотик).

Вторичной по отношению к ретрофлексии и конфлюэнции формой организации границы контакта является проекция. Патологическая ретрофлексия и конфлюэнция сопровождаются большим количеством инфантильных манипуляций и низкой осознанностью, ответственностью за эти манипуляции. Если такие манипуляции не приводят к желаемому результату, причина возникающих фрустраций, дискомфорта, неудовлетворенности изыскивается во внешней от организма среде, что выражается в проекции, также являющейся манипуляционной (обвинение в несправедливости, в бездушии, непонимании и др., призыв к справедливости и порядку). Здесь есть свои особенности - если манипуляция сорвана в процессе конфлюэнции, то объектом проекции становится объект конфлюэнции. В случае срыва манипуляции из ретрофлексии проекция становится как бы рассеянной, не персонализированной. Под проекцию попадает “весь мир”: “Да ну вас всех”, “Нет в мире счастья”, “Никто меня не способен понять”.

Таким образом, на первых этапах терапии наркотической зависимости приходится иметь дело с большим объемом манипуляций и основным приемом терапии часто становится фрустрация. Цели первого этапа терапии наркомана (работа с манипуляциями) является осознание им своих манипуляций. Необходимо отметить, что на этой стадии работы происходит наибольший уход наркоманов от терапии. Это является следствием высокой чувствительности, неспособности выдержать фрустраций, возникающих в ходе терапии. Вместе с тем, здесь требуется от психотерапевта соответствующий уровень профессионализма, умение наравне с фрустрацией клиента оказывать достаточный уровень поддержки.

Фантомный цикл контакта

В фильме “Огни большого города” Чаплин рассказывает историю одного пьяного “в стельку” миллионера, которого Чаплин спасает от самоубийства. Всякий раз, когда миллионер в пьяном виде встречает Чарли, он обходится с ним как с лучшим другом и приглашает его к себе. Но когда на утро миллионер трезвеет, он видит в Чарли лишь не званного гостя и выставляет его за дверь. Этот классический пример ценен тем, что он наглядно показывает феномен раздвоенности способа организации человеком своих взаимоотношений с одним и тем же человеком, обстоятельствами, объектами - возникающие в результате интроецирования алкоголем и/или наркотиками. У наркоманов существует тот же способ организации жизни - своеобразным образом в одном теле (организме) уживаются две диаметрально противоположные модели поведения. Одна модель поведения чаще всего насыщена срывами контакта ((O + N) - N). Другая модель, субъективно переживаемая как целостная и удовлетворительная, спонтанная по своему проявлению, сформирована в результате интроецирования организма наркотиком.

Такое интроецирование (О + N) чудесным образом способствует организации активности организма на границе контакта, дающей возможность удовлетворить организму свои потребности в полном цикле контакта.

Физиология такого процесса детально и хорошо изучена. Ингредиент в виде наркотика определенным образом меняет химические процессы в синаптических связях, после чего, со временем как чуждый организму выводятся. Причем сам процесс взаимодействия и выведения наркотика меняет организм, а точнее его способность организовывать контакт с внешним миром и содержание переживания этих контактов. И такой организм я обозначаю формулой: (O + N) - N, т.е. (организм + наркотик) - наркотик = измененный организм.

Особенность этого организма состоит в том, что при всяком достаточно сильном напряжении организм в состоянии (O + N) - N стремится перейти в состояние (O + N). Именно в этом состоянии “(O + N) - N” клиент-наркоман и обращается за помощью к психотерапевту. Наиболее любопытным, интересным обстоятельством представляется то, что успешный опыт взаимодействия и организации цикл-контакта организмом (O + N) не переносится на организм (O + N) - N. Гудвин и его коллеги (Goodwin et al, 1969) давали 48 пьяным испытуемым запомнить бессмысленные слоги. Когда они были в трезвом состоянии, было отмечено, что испытуемым очень трудно вспомнить эти слоги, но когда их снова напаивали, вспоминание шло хорошо. Другие исследователи (Bustante et al, 1970) сравнивал 2 группы людей, обучавшихся распознавать геометрические фигуры, первые - после приемов амфетамина, вторые - после приема барбитуратов. Оказалось, что впоследствии испытуемые были способны хорошо вспомнить фигуры только тогда, когда они находились под воздействием того же препарата, который они принимали перед запоминанием. Этот опыт, возможно, объясняет пристрастие наркомана к одному и тому же наркотику.

Овертон (Overton, 1974), наблюдал то же самое у крыс, которых, когда они находились под воздействием наркотика, обучали поворачивать в лабиринте направо. Эти крысы были способны выполнить эту задачу только в том случае, если им снова вводили наркотик, в противном случае, они вели себя так, будто этому никогда не учились.

Этот наблюдаемый мною феномен непереносимости опыта и навыков организации границы контакта организмом из состояния вызванного взаимодействием с наркотиком (O + N) в трезвом состоянии (O + N) - N позволил назвать мне цикл опыта сформированного в наркотическом опьянении фантомным (fantom - производное от греческого fantasma - призрак, нереальный) опытом, фантомным циклом контакта. Если “обычный” срыв цикла контакта ставит человека перед необходимостью снова и снова возвращаться к попытке пройти актуальный цикл опыта, то наркотик, снимает эту проблему, убирая блоки, стоящие на пути полноценной реализации контакта: страхи, семейные и социальные интроекты, стереотипы и т.д. Вместе с тем, тот эволюционный сдвиг, который приобретается организмом в результате прохождения естественного цикла контакта, отсутствует при прохождении фантомного цикла контакта. Точнее, тот шаг, который человек совершает в своем личном развитии в результате приобретения нового опыта (и если этот опыт приобретен под воздействием наркотика) не сказывается на организме вне взаимодействия с наркотиком.

Необходимо отметить, что наркотик в данном случае не является стимулом (по Павлову) или якорем (в терминах Нейро-Лингвистического Программирования) ибо он не предшествует или закрепляет какое-либо действие или событие. Наркотик трансформирует сам организм, преобразуя его в измененный, другой организм. В некотором роде это напоминает шизофренические проявления и/или диссоциированное расстройство - множественную личность [DSM IV]. И уже собственно этот “другой” организм и организует свою деятельность.

Фантомный цикл контакта я определяю как самостоятельную форму срыва “естественного“ цикла контакта. Таким образом, ход гештальт-терапии направлен на осознание клиентом своего срыва контакта через организацию “фантома”.

Сохранение непрерывности циклов контакта и сопутствующий этому процессу личностный рост в сумме с наркотиком требовал бы от человека постоянного поддержания себя в наркотическом опьянении. Вместе с тем это невозможно, так как наркотик оказывается чуждым для организма ингредиентом на физиологическом и биохимическом уровнях.

Изменение толерантности заставляет увеличивать объем интроецирования (доза наркотика), формируется наркотическая зависимость, во многом обусловленная эмоцией страха. “Даже когда человек знает о чисто случайном возникновении какой-либо привычки... возбуждение это, бесспорно связанное со страхом, вынуждает всякий раз придерживаться ее, постепенно отшлифованное поведение становится любимой привычкой” (К.Лоренс).

Очевидно, что изначально движущим стимулом к употреблению наркотиков был процесс адаптации. По ходу формирования зависимости эта адаптация становилась базовой формой избегания прямого контакта. В результате организации фантомного цикла контакта организм вне взаимодействия с наркотиком остается на том же уровне развития, на котором он начал взаимодействовать с наркотиком и со временем, регрессируя до подросткового уровня развития личности. Происходит это в силу того, что организм, определенный формулой (O + N) - N не имеет доступов к опыту, дающему энергию для развития личности. Очень часто на долгие (10-20 лет) годы прерывается естественный, непрерывный цикл опыта, замененный трансплантантом в виде фантомного опыта. Многие наркоманы в течение длительного времени (порядка 10 - 15 лет) без единого перерыва ежедневно принимают по 2 дозы наркотика.

Всякий, кто много лет курил и в какой-то момент решил бросить это дело, выяснил для себя, что очень многие вещи он умеет делать лишь под воздействием никотина: размышлять, переживать неудачи, общаться с друзьями, отдыхать, ждать и многое другое. Те же, кто твердо решили бросить курить, делая это, вынуждены заново приобретать опыт взаимодействия во многих сферах жизни. С другой стороны, если заядлый курильщик попадает в ситуацию, в которой он “умеет“ проходить цикл контакта без помощи сигарет, то, как правило, проблем и не возникает. Например, на природе или прыгая с парашюта, плавая с аквалангом. Аналогичные ситуации описаны и моими клиентами из числа тех, которым пришлось сидеть в тюрьме или иметь проблемы с полицией. В случае, если их задерживали, и они оказывались в одиночной камере под длительным присмотром полицейского: “Не возникает даже мысли о кайфе (наркотике), да и ломки, в сущности - условность”. Такое положение дел приводит к необходимости в ходе гештальт-терапии наркотической зависимости делать серьезный акцент на ее бихевиористической стороне. А так же необходимо со стороны терапевта обеспечить достаточное пространство для регресса клиента, так как клиент, находящийся в наркотической зависимости, является, и вышедшей из взаимодействия с наркотиком - становится отброшенным в своем психологическом возрасте (который измеряется объемом конструктивного опыта) на многие годы назад. Сама терапия во многом сводится к восстановлению глобального цикла контакта - жизни человека!

Наркотическая зависимость на уровне выбора и на уровне возбуждения

Существует хорошо разработанная и подробно описанная система взглядов на уровни наркотической зависимости: с позиции социальной, медицинской, физиологической. Я намереваюсь предложить описание уровней наркотической зависимости с позиции теории и практики гештальт-подхода. Смысл такого действия я вижу в том, чтобы помочь гештальт-терапевту сориентироваться в проблеме, эффективнее и точнее организовать терапевтический контакт.

Как обычный срыв цикла контакта возможен на различных его стадиях, так и организация фантомного цикла контакта возможна на различных уровнях. А именно, на уровне действия и на уровне энергетизации.

Изучение анамнеза моих клиентов и опыт работы с “молодыми” наркоманами (зависимость 1 - 3 года) и возрасте 17 - 22 лет показал, что для них наиболее характерен срыв естественного цикла контакта по типу организации фантомного цикла контакта на уровне действия. На мой взгляд, это обусловлено возрастными особенностями. Так, если на ранних стадиях зависимости от наркотиков, клиент осознает свою потребность, то реализация возбуждения, энергии направленной на удовлетворение потребностей является проблематичной. Эта проблема, в сущности, является нормальной для ранних этапов развития личности (подростковом, юношеском возрасте), когда ищутся адекватные, приемлемые формы самовыражения. И нужно совершить достаточное количество экспериментальных действий, чтобы представить весь диапазон выбора и возможностей. Вместе с тем (волей случая и/или в силу предрасположенности), человек сталкивается и открывает универсальный способ преодоления тревожности связанный с необходимостью совершать действия - наркотик. Организация фантомного цикла контакта снимает проблему блокады естественного цикла контакта (страх, проекции, интроекты), плюс к этому, давая новое неожиданное приятное переживание - наркотическое опьянение. Работая с наркоманами с большим стажем зависимости, я отметил, что их срыв цикла контакта и формирование фантомного цикла контакта начинается со стадии энергетизации. Само возникновение возбуждения в связи с появлением энергии к действию, если оно достаточно сильно, становится стартом для формирования фантомного цикла контакта. Стадия действия реализуется в организации интроецирования организма наркотиком. Таким образом, возможно выделить два уровня наркотической зависимости:

а) первый уровень - наркотическая зависимость на уровне выбора, свойственная началу и первым годам наркотической зависимости;

б) второй уровень - наркотическая зависимость на уровне возбуждения, свойственная наркоманам с большим стажем наркотической зависимости (более 3 - 5 лет), а также сильно психопатизированным личностям.

Я предполагаю, что если наркотическая зависимость начала формироваться с первого уровня (зависимость на уровне выбора), то со временем она имеет тенденцию стремиться ко второму уровню зависимости (зависимости на уровне возбуждения), а возможно и к самому началу цикла контакта, тем более, что этот процесс обусловлен общей логикой регресса личности наркомана. Так, при глубоких регрессивных процессах в сфере осознания потребности может формироваться патологическая дефлексия, где всяческое возбуждение осознается как потребность в наркотике. Вместе с тем наркотическая зависимость может формироваться сразу со 2 стадии в случае, если человек попал в сильно насыщенную стрессом ситуацию, например, в обстановку войны. Терапия с учетом уровней зависимости способствует более точной, фокусной работе с ответственностью, особенно в групповой терапии.

Патологическая конфлюэнция

Как и любая из проблем современного социума, современной культуры (СПИД, войны, шовинизм, инфаркты и т.д.), проблема наркомании по отношению к индивидам, к душе конкретного человека вторична. Наркомания является следствием глубоких комплексов, деструктивных для личности, а не наоборот, как это часто принято считать. Взаимодействие с наркотиками лишь усиливает, создает среду для вызревания проблем, которые в свою очередь все больше затягивают человека в зависимость от наркотиков.

Исследуя мотивы, по которым человек попадает в наркотическую зависимость, обозначились три основных:

1) Реакция на стресс, постстрессовый синдром. Широко известна и достаточно часто встречается в терапевтической практике категория клиентов, приобретших свою зависимость от алкоголя, наркотиков в ходе военных действий или после стихийных бедствий. Организация фантомного цикла контакта у таких клиентов есть избегание своих переживаний, связанных со стрессом. Терапия в этом случае сводится к терапии посттравматических синдромов и постстрессовых состояний.

2) Взаимодействие с наркотиком как ритуальное, атрибутное действие, принятое в рамках данной группы, данного социального слоя. Так, например, наркотик является обязательным атрибутом современных паракультурных движений: хиппи, панки и т.п. Период студенчества также широко принято “раскрашивать” наркотическим опытом. В определенных криминальных слоях общества опыт взаимодействия с наркотиками является нормальным явлением. Как правило, для этой категории наркоманов зависимость перестает быть актуальной при выходе из данной группы.

3) Зависимость, сформированная чаще всего в ходе подросткового кризиса или в результате возникших проблем в более позднем возрасте, вызвавших депрессивную реакцию организма. Именно эта категория наркоманов составляет подавляющее большинство клиентов реабилитационных центров, клиентов, обращающихся за помощью к психотерапевтам, наркологам, психологам. И этой категории клиентов посвящена, в основном эта статья.

Терапия наркотической зависимости - это терапия, направленная на осознание причин избегания актуального опыта через организацию фантомного опыта. Таким образом, гештальт-терапия направлена на осознание того состояния, тех обстоятельств, которые избегаются клиентом. Выше мною было описано наблюдение, объединяющее клиентов реабилитационного центра, а также клиентов, с которыми пришлось работать частным образом - эта тенденция к слиянию со своей семьей, устойчивая патологическая конфлюэнция, причем как со стороны клиента, так и со стороны собственно семьи (партнеров по браку, родителей). Это наблюдение подвинуло меня к идее о том, что патологическая конфлюэнция является базовой проблемой для этой категории наркоманов, что подтвердилось ходом терапии. Как только течение терапии переходит этап опознавания патологической конфлюэнции, ее разрушения и связанных с ней интроектов (“Мать - это святое”, “Ничто не сможет разлучить меня с женой”, “Муж и жена - одна сатана”, “Никогда не смей критиковать близких», «Кто же кроме мамы тебя защитит” и т.п.), перестает быть актуальным страх за свое будущее, исчезает страх и спекуляция на тему рецидива употребления наркотиков.

Патологическая конфлюэнция, поддерживаемая со стороны семьи (“Мы где только не лечились”, “Нас сюда привела последняя надежда” - слова жен и матерей клиентов центра), неспособность разрушить ее со стороны наркомана становится вроде “смирительной рубашки” (образ возникший во время терапии), блокирующей развитие личности, не дающей подростку, юноше развиться и осознать свою самостоятельность. Наркотик в такой ситуации дает возможность совершить “обходной маневр” блокады конфлюэнции через организацию фантомного опыта. В силу феномена непрерывности опыта проблема, связанная с патологической конфлюэнцией, еще более усиливается, что толкает наркомана на уход в еще более глубокую зависимость от наркотика. Заметим, что взаимоотношения с наркотиком само по себе имеет признаки конфлюэнции - чтобы получить наркотический эффект, необходимо слиться с наркотиком.

Разрушение патологической конфлюэнции с семьей снимает актуальную необходимость фантомного опыта. Организм получает огромный простор для развития, роста, экспериментов. Естественным образом восстанавливаются процессы, поддерживающие гомеостатический баланс между организмом и внешней средой. Функцию поддержания жизнедеятельности человека, которую раньше нес на себе объект конфлюэнции, теперь полностью способен нести сам организм. А сама терапия переходит в стадию поддерживающей, сопровождаясь бурным ростом сознавания (англ. awarness).

Интересно, что в очень редких случаях из патологической конфлюэнции выходят сами “родственники”, например, по мотивам нежелания сосуществовать с наркоманом. Такое действие с их стороны также оказывает мощный терапевтический эффект в случае, если сам наркоман не находит нового объекта для патологической конфлюэнции.

На этапе поддерживающей терапии серьезное значение имеет группа, в которой оказывается клиент, среда, в которой оказывается организм. Здесь свою позитивную роль играют реабилитационные центры, коммуны, способные предоставить благоприятную почву для личностного роста. “При слиянии осознанность редуцирует до ничто. При контакте осознание усиливается” (Ф.Перлз).

Заключение

Моим собственным осознанием в работе с наркоманами является то, что принципиальных особенностей проведения терапии наркотической зависимости нет. Терапия организуется в обычном ключе, с опорой на актуальность, осознание, ответственность. Единственным предостережением в контексте этой работы, является следующее: не “попасться на удочку” социальных стереотипов, а именно, не бросаться на борьбу с наркотическим злом, так как именно этого чаще всего клиент и ждет, а еще в большей степени этого ожидают члены его семьи и социум в целом. Лишь признав право человека организовывать свою жизнь по своему усмотрению, можно способствовать формированию осознанности, ответственности человека за делаемый им выбор.

Литература

1. Балум Ф. и др. Мозг, разум, поведение. - М.: Мир, 1988.

2. Блатовский И.С. Наркомания. Токсикомания. - Казань: Изд-во Казанского Ун-та, 1989.

3. Блейхер В.М. Патопсихологическая диагностика. Киев: Здоров’я, 1986.

4. Гингер Серж. Что такое Гештальт? Двадцать базовых понятий. - СП б.: Институт Гештальт-терапии, 1996.

5. Годфруа Ж. Что такое психология? - М.: Мир, 1992.

6. Гурски С. Внимание - наркомания! - М.: Медицина, 1988.

7. Компони В. Как делать все по-своему? - СП б.: Питер. 1995.

8. Лоренц К. Агрессия. - М.: Прогресс, 1994.

9. Наранхо К. Гештальт-терапия. - Воронеж: НПО “МОДЭК”, 1995.

10. Перлз Ф. Внутри и вне помойного ведра. - СП б.: XXI век, 1995.

11. Dworetzky John P. Psychology. - St.Paul West Publishing Company, 1988.

Артур Домбровский