Когда мы в полном здоровье, нам и в голову не приходит задумываться о болезнях. Вокруг нас много предупреждающей информации, мы иногда слышим, что у нашего знакомого или друга кто-то из близких заболел, или заболевают наши родные. Даже в этом случае мы лишь слегка соприкасаемся с реальностью другой жизни - жизни в болезни.

Говорят, что сытый голодному не товарищ. Я эту поговорку в полной мере могу применить к людям здоровым и людям, заболевшим тяжелой болезнью. Здоровый человек не может представить себе внутренние переживания заболевшего. Даже если пофантазирует хорошенько. Если это нам не дано в опыте, то не может быть доступно нашим ощущениям. Не может вызывать у нас тех чувств и переживаний, которые есть у того, кто заболел. Я поняла это, когда сама прихворала. Я вспомнила своих пациентов и разыграла внутри себя их драму. Наивно, наверно, но представлять жару и переживать жару – это разные состояния, представлять болезнь и жить с болезнью – это тоже разные реальности.

Я работаю в кардиологическом диспансере. Мужчины, поступающие в отделение медицинской реабилитации диспансера (их большинство, примерно 92% от заболевших), до инфаркта миокарда считали себя если не абсолютно, то в общем-то здоровыми людьми. И вдруг – инфаркт. Болезнь проявляет себя по-разному. Я не медик, и буду описывать симптомы словами пациентов. Все происходит внезапно, у всех по-разному. В разгаре каких-то жизненных событий они сталкиваются с физическими ощущениями, которые превосходят порог их выносимости. Чаще всего это резкая, иногда трудновыносимая боль в области сердца, чувство слабости, обильный пот – будто из ведра облили. Срабатывает мысль – что-то тут не то, такого никогда не было раньше. И очень уж похоже на серьезную проблему со здоровьем. Симптомы таковы, что сомнения исчезают даже у самых упрямых и уверенных в своем здоровье. Человек вызывает скорую помощь. Врачи отвозят его в больницу. Знакомство с болезнью начинается там.

Чаще всего больных инфарктом миокарда привозят сразу в реанимацию. При полном сознании, с болевым симптомом человек попадает в ситуацию для себя неожиданную. Во-первых, с него снимают всю одежду, оставляя обнаженным – это нужно для лечебного процесса. Во-вторых, ему запрещают двигаться, в некоторых больницах запрещают визиты родственников и разговоры по мобильному телефону. Это может длиться от суток и больше. Иногда больше пяти дней. Болевой синдром снимают очень быстро. И начинается большое испытание для нервов – ощущение болезни исчезает также внезапно, как и появилось. Больше ничего не беспокоит. То есть у больного ничего не болит. У него состояние, как у вполне здорового и благополучного человека. Его ничего не беспокоит. Но он – в реанимации. Голый. Ему нельзя вставать. Даже по нужде, ему подставляют «утку». Врачи постоянно держат его в поле зрения, медсестры ставят капельницы, на соседних кроватях лежат такие же больные, как он , он может быть подключен к какому-нибудь прибору, мониторирующему состояние его сердца. И все очень спокойно. Без лишней суеты и нервозности. Он просто больной. Вчера еще был здоровый – на даче что-то чинил, а сегодня – больной. И - в реанимации.

Не трудно догадаться, что происходит с сознанием такого человека. Он просто испытывает психологический шок. А потом - самое главное – он узнает диагноз. И очень часто это становится громом среди ясного неба. Среди абсолютного здоровья – тяжелая, смертельно опасная болезнь сердца. Переварить все эти события за короткий промежуток времени реанимации, конечно, не возможно. Удача, если врачи попадутся разговорчивые и терпеливые и внимательно опишут ситуацию. Но это не обязательно происходит. В реанимации много работы и там просто не до длинных разговоров.

«И перед глазами прошла вся жизнь». Хочется иногда так лирически описать это состояние. Но это метафора. И смысл ее в том, что теперь жизнь человека оказалась переломана надвое – жизнь до инфаркта и жизнь после инфаркта. Слово инфаркт застревает в мозгу и вокруг него начинают всплывать ассоциации: слышанное от кого-то, воспоминание о ком-то, кто болел такой болезнью. Может быть, даже кто-то из родителей. Ассоциации разные. Но чаще всего очень тревожные, смертельно тревожные. Психологический шок длится от нескольких часов, до нескольких дней.

Напряжения становится чуть меньше, когда больного переводят в общую палату. Уже можно быть одетым, уже свободно приходят родственники, уже можно вставать и даже ходить по палате, но ограниченно в первые дни. Больничная обстановка, лечебные процедуры, осмотр доктора каждый день и мысль в мозгу – у меня инфаркт.

А где он этот инфаркт? Состояние больного таково, что особых беспокойств нет. Ничего не болит, ничего не беспокоит, артериальное давление в норме, сердце стучит. Если человек никогда раньше в больницах не лежал, а такое не редкость, то реакция – сбежать домой возникает почти естественно. Ведь ничего не беспокоит, значит, ничего нет. Отрицание болезни – может быть и явным, и не очень очевидным. Но эта стадия в легких формах присутствует всегда. Жизнь в болезни началась. Человек уже борется. Пока сам с собой и со своими разнообразными мыслями.

В больнице идет свой производственный процесс. Кардиологи, другие специалисты при необходимости осматривают больного. Я отношусь к «другим специалистам» и обычно общаюсь либо в реанимации, либо в стационарном отделении, но в реабилитации – обязательно. За то время, что я работаю в больнице, опытным путем я выработала особый алгоритм разговора. Он похож на диагностическую беседу чаще всего, но больной об этом не догадывается. Ему не очень понятно, зачем нужен психолог. Но зато появляется возможность рассказать про болезнь в простой человеческой беседе. И тогда он как бы заново переживает момент возникновения болезни. Я поняла, что первым вопросом должен быть не «что вы сейчас чувствуете?», а вопрос: «расскажите, что произошло с вами?». Чаще всего эти расспросы воспринимаются положительно. Эмоций слишком много, в своем большинстве мужчины – а они основные пациенты кардиологического отделения, не имеют навыков говорения про свои чувства. Осознание болезни сначала включается в событийном ряду – случилось нечто невероятное. Пересказ событий помогает снизить уровень возбуждения от переполняющих эмоций. Я слушаю ровно и доброжелательно – это создает атмосферу спокойного принятия произошедшего. Вероятно это первый этап принятия болезни: осознание факта ее возникновения в жизни. Соблазн не верить в болезнь очень велик ,– ничего не беспокоит, может, врачи ошибаются? Этот процесс принятия требует времени. А время есть, потому что после реанимации 10-12 дней отделения неотложной кардиологии, а потом больного переводят в реабилитационное отделение еще на две недели. Сознание включается в реальность произошедшего постепенно. Смирение и принятие приходят через усилие над собой, над своими эмоциями. Болезнь никто не отменяет, хотя не беспокоит ровным счетом ничего. Никто не говорит – больной вы свободны и здоровы. Наоборот. Врачи внимательно делают кардиограммы, назначают таблетки, спрашивают о самочувствии.

Мысли о жизни, оставленной за пределами больницы, начинают двигаться с меньшей скоростью. Уже нет порывов вернуться на дачу, доделывать ремонт, уже меньше беспокоят недоделанные отчеты или другая работа, оставленная теперь уже в другой жизни. Двадцать с лишним дней - срок достаточный, чтобы понять, что привычная жизнь продолжается и без участия в ней человека. Мир не рухнул в его отсутствие. И это добавляет грусти, и еще больше подталкивает к принятию факта болезни, окончательному пониманию, что она уже есть и деться от нее никуда не возможно. Как от самого себя.

Начинается следующий этап - конструирования нового образа себя – человека с больным сердцем навсегда. До конца своей жизни. Это может понять только тот, кто пережил это. Здоровому человеку эта реальность не понятна на уровне переживаний. Сгорел дом – построим новый, угнали машину – куплю новую, получил – инфаркт миокарда – ничего не изменишь, он случился навсегда и это нужно принять.

Я психолог, обученный методам гештальт-терапии, терапии контакта. Как я могу быть полезна в этой ситуации соматического стационара, где лечатся люди, далекие от психологических реалий личностных изменений и принятия поддержки? В нашем обществе среди мужчин не принято проявлять слабость, предъявляя свои чувства, и уж тем более говорить о них с психологом. Редкий случай, когда человек готов к принятию психологической помощи.

Я очертила себе круг задач в беседах с больными инфарктом миокарда. Первое, что я всегда помню – это то, что консультацию психолога никто из больных не просит. Ее назначает доктор. Такое событие, как психологическая консультация в сознании большинства людей старше 50 лет, а это средний возраст больных инфарктом миокарда, ассоциируется по-прежнему с психиатрией. Страха уже меньше, но и польза не понятна. Поэтому этап установления контакта приобретает особое значение. Мне приходиться прикладывать все свои коммуникативные навыки для того, чтобы расположить человека к искренней и свободной беседе о его психологическом состоянии. «Больной, как вы чувствуете себя больным?» - примерно такой смысл моего исследования.

Сколько людей, столько реакций. Можно, конечно, обратиться к классификации реакций на болезнь в клинической психологии, но я стараюсь видеть человека в контексте его жизненной ситуации, а не в классификационной ячейке. Хотя это тоже проходит по краю моего сознания, ведь я должна описать врачам клиническим языком клиническую ситуацию больного. Я намеренно, сейчас опущу этот пласт работы – взаимодействие с врачами, и скажу об этом отдельно.

Беседа разворачивается по-разному. И я всегда ориентируюсь на готовность человека к взаимодействию со мной: хочет или не хочет разговаривать. Нечто вроде установления «терапевтических отношений». Беру в кавычки, потому что отношения складываются лишь на две или три встречи. Лечебной является сама беседа – я стараюсь, чтобы это было человеческое участие в человеческой ситуации. Разве у нас есть другой арсенал и орудия труда? Нет. Я приближаюсь к человеку, который однозначно попал в ситуацию психологического кризиса и сидя передо мной, он рассказывает, как он этот кризис проживает, хотя совершенно об этом и не догадывается. Он может отрицать свое особенное положение больного, он может тревожиться, он может бояться. Но это всегда целый комплекс переживаний, который он излагает не на языке чувств, а на языке своей истории. Только история имеет значение, потому что она описывает то, что произошло, и что продолжает происходить. И я очень внимательно прислушиваюсь к тому, как он рассказывает свою жизнь в минуту нашего общения. Что главное, что второстепенное. Как далеко в своем рассказе он уходит от болезни. Как он располагает болезнь в своем рассказе. Как вообще говорит о болезни. Моя задача номер два - дать ему возможность столкнуться с болезнью лицом к лицу уже осознанно, включая механизмы, как рационального понимания своей ситуации, так и попытки коррекции эмоциональной реакции на произошедшее. «Что вы знаете об инфаркте миокарда?», - следующий вопрос, который я задаю. Этот вопрос прямиком вводит меня в то, что в клинической психологии называется «внутренней картиной болезни». Пожалуй, это самая ответственная часть разговора. И вот почему.

Я напомню некоторые критерии диагностики кризиса: наличие события, вызывающего длительный стресс, сопровождающиеся чувством безысходности, крушения и неуспеха в достижении цели, чувство потери, опасности, неожиданность происходящего, разрушение привычного хода жизни, неопределенность будущего, страх, преобладание чувства одиночества. Кризис в связи с возникновением инфаркта по времени можно рассматривать, как кратковременный и острый. Я не встречала описаний психологического состояния больных инфарктом миокарда с точки зрения жизненного кризиса. Но перечисленные критерии прослеживаются на всем протяжении госпитального периода. Возможно, это тема для специального исследования. Но я хочу сделать акцент на другом. Кризис обостряет чувствительность, меняет динамику психологических защит, чаще ослабляя их, так как в ситуации нового, неизвестного опыта требуется новое творческое приспособление. Но этот опыт нужно осознать и принять его. Речь идет не просто об изменениях в состоянии здоровья, а вообще о кардинальных изменениях в жизни, в образе себя самого, потерявшего здоровье. И самое неприятное - о резком приближении перспективы собственной смерти. В сознании большинства людей инфаркт тесно ассоциируется с внезапной смертью. Опыт невыносимой боли и беспомощности пред ее неизбежностью, опыт реанимации, где нередко больные сталкиваются с чужой смертью, обостряют инстинкт самосохранения и вынуждают психику искать новые формы приспособления к новому кризисному опыту. И здесь возникает переоценка многих ценностей: работы, семьи, здорового образа жизни, перспективы пожизненного употребления таблеток. При этом у больных много неверных, преувеличенных представлений о болезни из бытовых разговоров. Часто в своей семье они сталкивались с тяжелыми последствиями этой болезни – смерти одного из родителей от инфаркта. Ведь наследственный фактор один из самых распространенных вместе с курением и высоким уровнем холестерина в возникновении этого заболевания. Очень легко застрять в неверных представлениях о болезни: в ее отрицании, или преувеличении ее тяжести, в тревоге, возникшей из обостренного страха смерти. Кризис стимулирует восприимчивость к информации, и формирование «картины болезни» является одним из защитных механизмов от тревоги кризисного состояния.

Я убедилась на опыте, что коррективы во «внутреннюю картину болезни», внесенные на первых этапах заболевания, являются мощным фактором снижения уровня тревожности, а значит, более мягкого и спокойного принятия болезни, как части своей идентичности. Ведь теперь формируется новое Я – «Я человека с больным сердцем». Это неизбежный этап приспособления к болезни. Он влечет за собой создание новой системы ценностей человека в системе «Я и болезнь. Я и здоровье» . Мне приходится сопровождать именно этот процесс. «Что вы чувствуете в связи со своей болезнью», - вопрос сложный для ответа и очень глубоко интимный. Не всякий человек способен ответить на него на первых порах заболевания. Тревоги очень много и все силы уходят на ее купирование. На сохранение жизненного баланса и равновесия. Но когда я проявляю свое теплое участие, а у меня много разных чувств по поводу историй, рассказанный мне о болезни, то это принимается молчаливо и благодарно. Человек осознает, что ему оказывают помощь и поддержку и открывается навстречу ей. Он в ней действительно нуждается.

Врачи знают, что успех сохранения качества жизни больного сердечно - сосудистыми заболеваниями во многом зависит от того, как человек относится к своей болезни. Таблетки - не панацея, если образ жизни способствует не остановке патологических процессов в организме, а их прогрессу. Я всегда говорю пациентам, что есть ответственность врачей за оказание помощи, но есть еще и ответственность пациента за сохранение своего здоровья. Нередко болезнь становится фактором разрушения не только здоровья, но и личности пациента. Я не буду углубляться в эти сложные механизмы последствий личностного дисбаланса. Думаю, что корни его в особенностях личности пациента. Но болезнь, как и любой кризис – это, как заметили китайские мудрецы «полный опасности шанс». Это всегда точка в жизни, где личность получает новый толчок для своего либо развития, либо регресса. Вера в жизнь, вера в свои силы, поддержка мотива к изменениям своей жизни, своего отношения к работе, к семье, к близким людям – вот темы, которые неизбежно сопровождают человека, заболевшего серьезной болезнью. Нужно много мужества, чтобы принять факт разрушения своего здоровья, привычной и контролируемой жизни. Теперь появился фактор, контролировать который можно лишь частично – невозможно предсказать с математической точностью, как будут развиваться события дальше. И человек это понимает – интуитивно всегда. Он знает телом – жизнь действительно коротка. У меня вызывают много уважения те люди, которые открыто принимают факт конечности своей жизни в связи с болезнью и налаживают ее на новый лад – более осмысленный и более человечный. Я многому научилась у своих пациентов, благодаря их мужеству, их терпеливым усилиям противостоять болезни, их искренности и теплоте. И мое участие в их попытках наладить новую жизнь тоже поддерживает их, позволяет им находить новые смыслы в новой жизненной ситуации.

Я давно работаю в кардиологии для того чтобы с уверенностью сказать, что мои усилия не пропадают даром и ощутимы как для пациентов, так и для врачей. Мне приходиться общаться уже с теми, кто прожил несколько лет с этой болезнью, а впервые мы встретились в реанимации. Я имею возможность видеть, как развиваются события дальше в жизни человека. Как меняется человек, как меняется его жизнь. И я могу это обсуждать с врачами.

Когда я начала работать в кардиологии, мне приходилось доказывать свою нужность. Врачи с недоверием относились к человеку без медицинского образования в медицинском учреждении. Постоянно сталкиваясь в своей работе с психологическими факторами, сопровождающими течение болезни, они вместе с тем вынуждены их пропускать просто в силу своей загруженности процессом лечения. Психологическая составляющая требует много энергии, особенного дифференцированного подхода и, конечно, специальных знаний. Медики не обладают в полной мере знаниями о тонкостях психологического реагирования. Их знания в области психологии ориентированы на медицинскую модель, где должен быть диагноз и методы работы с ним. Это нормальное положение вещей – каждый делает свою работу. Но они работают с человеком. И сталкиваются с его реакциями. И понимают, то эти реакции могут определять успешность или неуспешность медицинского лечения. Поэтому наше сотрудничество всегда плодотворное и взаимодополняющее. Я с удовольствием делюсь с ними знаниями о свойствах психики, о личностных особенностях пациентов, об особенностях подхода к ним. Для пациентов же такой тандем также является фактором поддержки - это располагает их к более рациональным формам поведения. И еще, пожалуй, самое главное – человек не остается с болезнью «один на один». Страх за свою жизнь выбрасывает его в зону полного одиночества – свое одиночество в болезни нужно принять и понять. Только он сам может управлять своей жизнью. Но когда рядом есть профессионалы, которые позволяют увидеть рациональные пути в сохранении своего здоровья, в сохранении своей жизненной силы и своего полноценного Я, то дорога становится легче, одиночества становится меньше. Мой опыт показал мне, что для психолога в медицинском стационаре – непочатый край работы. Я ощущаю себя на своем профессиональном месте.

Я намеренно не использовала в своей статье ссылки на исследования и специальные подходы к работе с человеком, живущем с болезнью. Книжки можно почитать и сделать умные выводы, набраться знаний. Мне хотелось поделиться своим опытом. Мне самой всегда ближе, если кто-то делится знанием, кристаллизовавшемся в непосредственном соприкосновении с реальностью, которую он описывает, а не из обобщенной информации книг или исследований. Ведь опыт – отец мудрости. И я всегда ощущаю, что эта работа заставляет меня развиваться и двигаться не только в своей профессии, но и в жизни. Я благодарна за многие личностные открытия, сделанные мной, моим пациентам кардиологического стационара. Живите долго и счастливо!

Литература:

  1. Клиническая психология, п/р Карвасарского Б.Д., СПб: Питер,2007
  2. Пергаменщик Л.А. Кризисная психология. Мн., 2004