Статья посвящена экзистенциальной проблеме – страху смерти. Описан опыт работы с пациентами, пережившими ситуации угрозы жизни. По мнению автора, осознание собственного страха смерти вырабатывает у психотерапевта свою неповторимую систему убеждений и представлений о смерти, а работа с тревожными расстройствами более эффективна, если терапевт использует в терапевтической практике личный опыт и может обсуждать тему смерти с клиентом открыто.

В своей психотерапевтической практике я нередко сталкиваюсь с эмоциональными состояниями, работа с которыми выводит на осознание экзистенциальной данности – нашей смертности, конечности нашей жизни. Приближение к этой теме часто невозможно по двум причинам: сопротивление клиента осознанию своей смертности, сопротивление терапевта принятию факта своей смертности. Я не надеюсь открыть новые истины для читателей, мне бы хотелось обратить внимание практикующих и начинающих психотерапевтов на этот подводный камень в процессе терапии.

Тяжелая болезнь своя или близкого человека, переживание ситуаций с прямой угрозой для жизни (автокатастрофа, изнасилование, физическое насилие в семье, смерть близкого человека, чрезвычайные техногенные катастрофы и т.д.) приводят к столкновению с переживанием страха за собственную жизнь, страха, который является глубинным, трудноосознаваемым и часто становится пусковым механизмом тревожных, депрессивных расстройств. Я работаю в кардиологическом стационаре, где тема смерти витает в воздухе. Много пожилых пациентов, в силу возраста сталкивающихся с реальностью конечности жизни, да и сама болезнь – инфаркт, стенокардия, нарушение сердечного ритма рождают тревожные состояния, близкие к паническим.

Пример 1. Кардиолог назначил консультацию психолога женщине с врожденным пороком сердца по поводу ее тревожно – мнительного состояния. Выясняется, что женщине 53 года, при обследовании  впервые выявили врожденный порок сердца, раньше проблем с сердцем не было никогда. Прогноз о состоянии здоровья на ближайшее будущее не очень благоприятный – может наступить внезапная смерть. В контакте – повышенный уровень активности, много говорит, жалуется на неусидчивость, нарушение сна, на постоянное вращение в голове мыслей, которые не дают расслабиться ни на минуту, постоянное чувство страха, что что-то должно случиться. Естественно, что такое приводит к функциональным изменениям в работе сердечно-сосудистой системы, и это мешает кардиологам проводить адекватное лечение. Врач-психотерапевт, у которого наблюдалась больная, не смог ей помочь  транквилизаторами.  Разорвать замкнутый круг «больное сердце – боюсь – еще более больное сердце – еще больше боюсь» таблетками не удалось. С этой пациенткой у меня была длительная терапия.

Пример 2. Мужчина 45 лет, в прошлом спортсмен, внезапно попадает в больницу с нарушением сердечного ритма и гипертоническим кризом. Причиной заболевания считает перенапряжение на работе и стрессы в семье – работа не удовлетворяет, в семье неполадки. Кардиолог разводит руками – проблема не наша, психотерапевт прописывает таблетки, которые на время помогают справиться с «животным страхом» по ночам. Но здоровье ухудшается, страх растет. Тупик. В истории жизни – серьезная автомобильная авария. С этим пациентом работала краткосрочно.

Примеров панических, тревожных расстройств могу привести еще множество. Но первое, с чем всегда сталкиваешься – это страх в самых разных его проявлениях.

Я обратила внимание на повторяющиеся состояния в терапии с такими пациентами – ощущение беспомощности, и одновременно затапливающая тревога, переполняющая контакт, источник которой очень часто сложно определить.

К осознанию своего страха смерти меня подтолкнул И.Ялом, который очень ярко описал случай своих переживаний после автомобильной аварии. Неясная тревога, заполняющая существование, преобразила его восприятие. Я узнала себя в описанной им симптоматике. В общении с коллегами мучаюсь тем, что они про меня что-то не то думают (в случае И.Ялома похожее беспричинное снижение самооценки). Выхожу на улицу и переходя ее, легко представляю, как пролетевшая мимо машина меня задевает, прихожу домой и включаю свет везде, где прохожу, чтобы не мучиться фантазиями о том, что в дом мог пробраться вор, не смотрю фильмы ужасов, чтобы не усиливать свою тревогу. Меня сильно утешило, что и И.Ялома были подобные переживания. Благодаря его опыту, я поняла, что серьезный травматический стресс, который я тогда переживала, разбил все защиты, ответственные за ощущение безопасности и высвободил тревогу о том, что моя жизнь конечна, и что мир равнодушен к этому – жизнь будет течь своим чередом и без меня. Переживая момент неизбежности собственного исчезновения или уничтожения, превращения в ничто – мне даже сложно называть это так, я телесно и душевно испытала потрясение от столкновения с истиной о том, что умру, что моя жизнь может закончиться в любой момент, и проконтролировать это невозможно, повлиять на это невозможно, потому что это неизбежно. Даже сейчас я чувствую, что не могу до конца рассказать обо всей глубине и силе этого переживания, так как для его описания нет прямых слов. Я умру – это очень коротко по сравнению с силой переживания. Но есть косвенный способ столкнуться с осознанием своей конечности – увидеть себя отвергнутой коллегами по работе, подбитой машиной, отражающей нападений вора, ощущающей бессилие перед монстром из фильма ужасов. Неясной тревоге удалось стать конкретным страхом, с которым мне легче управиться, включая свет, выключая телевизор, останавливаясь на тротуаре и т.д. Ялом пишет: «Мы испытываем ужас (или тревогу) в связи с перспективой потерять себя и стать ничем. Эта тревога не может быть локализована. Говоря словами Ролло Мэя, «она атакует нас со всех сторон одновременно». Страху, который нельзя ни понять, ни локализовать, противостоять невозможно, и от этого он становиться еще страшнее, он порождает чувство беспомощности» [1; 51].

Мне было интересно исследовать подробнее, как это происходит у других людей, тем более что кардиологический стационар – поле, богатое такими возможностями.

В кардиологическом стационаре есть несколько отделений, но больше всего тревоги я испытываю в реанимационном отделении. Я заметила, что есть особенная легкость в установлении контакта с пациентами реанимационного отделения. В жизни необщительные (это выясняется потом) водители и электросварщики легко вступают в контакт, общение очень живое, эмоциональное. Складывается впечатление, будто человеку не удается привычным способом спрятать, удержать свои переживания. Спонтанно возникают эмоционально насыщенные темы, иногда даже философского характера. Попадая в реанимацию, человек сталкивается с реальностью своей смерти. Часто госпитализации предшествуют настолько сильные боли в области сердца, что многие из пациентов прямо говорят, что уже прощались с жизнью, бывают случаи клинической смерти. Меня удивляло, что разговор моментально завязывался вокруг жизненно важных тем: отношений в семье, или проблем на работе, или просто описаний жизненного настроя, иногда очень поучительных. При этом всегда у пациентов благодарности за мое внимание намного больше, чем за мою активность. Я только очень заинтересованно слушаю, всегда захваченная эмоциональностью взаимодействия. Феноменологически человек проявляет больше возбуждения, чем могла бы содержать рассказанная история. И это возбуждение всегда  проистекает из нового переживания – страха за свою жизнь.

Есть существенное различие между знанием обычного человека в повседневности о смерти и подлинным знанием – полномерной встречей  с «моей смертью». Это новое осознание всегда выталкивает на поверхность темы, переживания, о которых раньше человек не часто задумывался. И снова приведу слова И.Ялома: «Принятие личной смерти означает конфронтацию и с рядом других неприятных истин, каждая из которых порождает свое силовое поле тревоги: мое существование ограничено во времени, моя жизнь действительно подойдет к концу, мир будет существовать и без меня, я лишь один человек из немногих, не более и не менее. Эти представления становятся фактом жизни, который нужно вписать в свои распорядки, что приводит к изменениям в отношениях с близкими, к работе, к повседневными заботам и мелочам» [1; 136]. Все перечисленное И.Яломом я слышу в разных вариациях практически ежедневно. Самое часто употребляемое пациентами изречение в реанимации: «Сколько отмерено судьбой, столько и жить буду».

В тот сложный период мой жизни тревога от этих встреч была так велика, что я даже избегала посещений реанимации. Но все стало на свои места, когда я поняла про свой страх смерти, страх конечности жизни и неизвестности. Мое выздоровление проявилось и в новой степени свободы приближения к теме смерти. Особенно мне помогла мысль о том, что смерть – это последняя точка на протяженном жизненном пути, просто точка. Время наступления ее неизвестно, но известно, что до нее есть время – не важно, это день, месяц, год или 30 лет. Это промежуток времени, кода я могу дышать, смотреть, думать, чувствовать, любить, творить. Я просто богата возможностями в своей жизни до того, как наступит смерть. И осознание своей конечности лишь усиливает глубину моих переживаний и наполняет их совершенно новым смыслом – у меня нет времени на то, что мне неинтересно, а есть только на то, что вызывает любопытство, интерес, возбуждение. Я столкнулась с глубинным знанием про себя, свою сущность, про то, какая Я. Моя жизнь каждый день новая. «Смерть есть условие, дающее нам возможность жить аутентичной жизнью». «Жизнь и смерть взаимозависимы: физически смерть уничтожает, но идея смерти спасает нас», - говорит И.Ялом [1; 36-37].

Мое отношение к теме смерти начало формироваться и с помощью литературных произведений. Например, роман «Война и мир» Л.Н.Толстого произвел на меня неизгладимое впечатление, я прочитала его совершенно по-новому. Я даже начала собирать интересные цитаты из различных литературных источников. Все это помогло мне выработать собственный взгляд на понимание темы смерти. Ведь мне никто и никогда об этом не рассказывал раньше. Появилось внутреннее равновесие и в терапевтических ситуациях, когда от тревоги штормит и заносит в разные формы сопротивления.

Распознать тревогу, источник которой в страхе смерти, иногда очень сложно, так как она маскирована самыми разнообразными защитами: вытеснение, смещение, рационализация. Приведенный мной пример женщины с врожденным пороком сердца продолжу описанием работы с ней.

С этой пациенткой я впервые решилась открыто пройти путь к осознанию страха смерти. Первое, что бросалось в глаза – это множество страхов: страх темноты, боязнь врачей, страх выходить на улицу без сопровождения. Я опишу лишь кусочек работы, связанной с осознанием источника своего страха. Больше всего возбуждения было связано с темой поставленного диагноза и прогноза продолжительности жизни. Но говорить об этом не удавалось, никаких подвижек к осознанию и принятию факта смертельной опасности, вместо этого – мгновенное переключение на симптомы изменившегося психологического состояния.

– Я боюсь.
– Чего вы боитесь?
– Темноты.
– Что страшного в темноте?
– Не знаю».

Уточнение предметности страха позволило выйти в зону неопределенности тревоги, ее неясности и всепоглощающей неназываемости. Это состояние было легко уловить и феноменологически: появилась растерянность, усилилось волнение, двигательная активность.

– Что самое страшное в этой темноте?
– Боюсь умереть.

Она выпалила этот ответ и сама удивилась легкости и неожиданности разрядки. Меня ее ответ не смутил, а скорее принес облегчение. Теперь мы смогли говорить о том, о чем говорить нельзя, не принято, просто страшно – о том, что она действительно может умереть. Я глубоко сопереживала ей в этом, потому что тоже боюсь умереть. Но в момент обсуждения нас было двое, и я искренне разделяла ее страх, и она ощущала то, что поддерживаю ее, потому, что могу справляться со своим страхом смерти. И тогда все ее внимание было приковано к моему способу переживания, и появилась надежда на то, что и она справиться с этим переживанием. Ужасающее ничто отодвинулось и появилась возможность замечать множество вещей, в том числе и свою растерянность, беспомощность, слабость и бессилие. Принятие этих чувств, переживаний позволило осознавать особую значимость момента – столкновение с фактом своей смерти и истинным столкновением с реальностью своей жизни. У меня хватило смелости говорить о страхе смерти, у нее хватило смелости его осознать.

В моей работе появилась новая грань, особенная перспектива.

Осознавание страха смерти, формирование своей объяснительной системы, позволило мне, как терапевту выбрать точку рассмотрения, которая помогает даже в тех случаях, когда тревога смерти не присутствует явным образом в терапевтическом диалоге. Она помогает мне организовать материал терапевтических сессий особенно в моменты кажущегося хаоса и чрезмерного напряжения тревожных состояний клиента. Я не смогу составить классификацию случаев или феноменов, которые являются моментами включения этой темы в терапевтическом процессе. Любой случай высокого уровня тревоги, насыщенный фобиями, дефлексивными построениями объяснительного характера («моя жизнь зашла в тупик», «все рушится», «все плохо» и т.д.) у меня рождает вопрос: «Каким способом клиент обращается со своим страхом смерти?». Я ориентируюсь на свои ощущения, внимательно слежу за тем, чтобы введение темы страха смерти не было удовлетворением моей потребности в безопасности. Я сталкиваюсь с тем, что в диалоге очень сложно говорить о смерти, потому что эта тема табуирована – говорить об этом не принято, страшно, даже запрещено. Но открытое движение в направлении осознания и главное принятия страха смерти всегда снижает уровень тревоги и позволяет приближаться к другим темам внутреннего мира клиента, которые были просто блокированы этой тревогой.

Моя объяснительная система координат родилась из собственного опыта и поиска ответов на вопросы, жизненно важные для меня. И.Ялом говорит о том, что система убеждений дает терапевту ощущение надежности, позволяет контролировать клинический материал, не быть захлестнутым им, повышает уверенность терапевта в себе, приводит к развитию у пациента веры в терапевта и доверия к нему, способствует усилению интереса терапевта к клиенту. Система убеждений терапевта обеспечивает последовательность его комментариев, благодаря ей терапевт знает, что стоит сейчас исследовать, а что не нужно форсировать, чтобы не вызвать у пациента замешательство. У терапевта появляется особое преимущество – способность донести до пациента сообщение о том, что табуированных областей не существует, любая тема может обсуждаться и более того, глубочайшие заботы клиента не уникальны, а разделяются всеми человеческими существами. В этой теме уверенность терапевта, базирующая на собственной системе мировоззрения, оказывает благотворное воздействие.

И.Ялом предлагает обращать внимание на оптимальный уровень терапевтической уверенности: слишком низкая и слишком высокая  уверенность снижают эффективность. Слишком низкая уверенность замедляет формирование необходимого уровня доверия. Избыток уверенности превращается в ригидность. Терапевт извращает или отвергает данные, не согласующиеся с его системой, кроме того, он избегает осознания и помощи пациенту в одной из базисных идей экзистенциальной терапии: неопределенность существует и все мы должны научиться сосуществовать с ней.

Одно время «Экзистенциальная психотерапия» И.Ялома была моей настольной книгой. Изменение и укрепление моей внутренней устойчивости в такой мощной теме, как конфронтация со смертью помогла мне вырасти и личностно и профессионально. Для меня открылась новая реальность в восприятии жизни, в моей любимой классической литературе, в размышлениях философов, поэтов, режиссеров, художников, в заботах и волнениях каждого человека. Потому что мы все очень похожи в том, что умрем и в том, что живем вопреки этому знанию.

Р.S.:

Когда я переживала свой травматический стресс, и “лечила” свой страх смерти, то по закону избирательности восприятия мне попадались книги, фильмы, отдельные цитаты про переживание страха смерти. Для меня было большим утешением, что оказывается не только я мучаюсь этим недугом, но многие писатели, поэты, режиссеры отражают эту тему в своем творчестве. Я даже начала собирать коллекцию цитат. Хочу поделиться с вами цитатами из «Война и мир» Л.Н.Толстого:

« …когда идешь в жизни рука об руку с человеком, и вдруг человек этот там исчезнет в нигде, и ты сам останавливаешься перед этой пропастью и заглядываешь туда».

«Ростов теперь не испытывал ни малейшего страха. Не оттого, что он не боялся, что он привык к огню (к опасности нельзя привыкнуть), но оттого, что он выучился управлять своей душой перед опасностью».

«С высоты этого представления все, что прежде мучило и занимало Болконского, вдруг осветилось холодным бледным светом, без теней, без перспективы, без различия очертаний. Вся жизнь представилась ему волшебным фонарем, в который он долго смотрел сквозь стекло и при искусственном освещении. Теперь он увидал вдруг без стекла, при ярком дневном свете, эти дурно намалеванные картины… глядя теперь на них при этом холодном свете дня – ясной мысли о смерти».

Литература:

  1. Ялом И. Экзистенциальная психотерапия – М.: «Класс», 2005. – 576с.
  2. Толстой Л.Н. Собрание сочинений в 22т. – Т.4,5,6,7. – М.: Художественная литература, 1985.
Наталья Могучая